Das Krankentagegeld bei Arbeitsunfähigkeit

Mit einer privaten Krankentagegeldversicherung, die in den meisten Fällen nicht verpflichtend ist, schützt man sich vor einer länger andauernden Berufsunfähigkeit. Dies ist dann relevant, wenn kein Zahlungspflichtiger Arbeitgeber existiert, also bei Selbstständigen, die bei Krankheit keinen Anspruch auf Lohnfortzahlung nach § 3 EntFG haben, oder bei privat krankenversicherten Angestellten, die zwar die ersten sechs Wochen Lohnfortzahlung erhalten, ab der siebten Woche jedoch keine Ansprüche mehr gegen die gesetzlichen Kassen haben. Doch was gibt es zu beachten?

Arbeitsunfähigkeit

Grundsätzlich leistet die Krankentagegeldversicherung nur bei Arbeitsunfähigkeit, das heißt „wenn der Versicherte überhaupt nicht oder nur auf die Gefahr hin, seinen Zustand zu verschlimmern, fähig ist, seiner bisher ausgeübten Erwerbstätigkeit nachzugehen. Die Arbeitsunfähigkeit ist grundsätzlich an der zuletzt ausgeübten Erwerbstätigkeit zu messen und endet nicht dadurch, dass die Möglichkeit besteht, den Erwerb durch Übergang zu einer anderen Berufstätigkeit zu gewinnen [1].“

Das bedeutet, dass die relevante Frage ist, ob der Versicherungsnehmer seinem aktuellen Job entsprechend leistungsfähig ist. Hierbei muss man individuell auf die beruflichen Anforderungen eingehen: Ein Neurochirurg wird wohl schon bei leichtem Zittern arbeitsunfähig sein, während ein leichter Tremor die Arbeit eines Richters nicht beeinflusst. Über die Gefahr der Zustandsverschlechterung sind dabei all jene Fälle einbezogen, bei der die eigentliche Krankheit kein Hindernis darstellt, jedoch stärkere Erkrankungen denkbar sind. Man stelle sich hier eine Schwimmlehrerin mit leichter Erkältung vor; ihren Aufgaben käme sie problemlos nach, durch die Anstrengung und die Nässe könnte sich jedoch eine Lungenentzündung entwickeln. Grundsätzlich ist gerade nicht gewollt, dass Menschen ihre Gesundheit aufs Spiel setzen, weil sie es zur Schaffung einer Lebensgrundlage müssen.

Ende der Versicherung

Ähnlich einer privaten Krankenversicherung ist die Krankentagegeldversicherung nach § 206 Abs. 1 VVG nach dem Ablauf von drei Jahren nicht ordentlich kündbar. Dies soll die Versicherungsnehmer schützen, die aufgrund ihres Alters oder wiederkehrender Krankheiten ein wirtschaftliches Risiko oder schon eine finanzielle Verlustposition für den Versicherer darstellen.

Trotz dieser Regelungen im VVG wurden den privaten Krankenversicherern (PKV) einige Möglichkeiten der Vertragsgestaltung eingeräumt, um diesen Einschnitt in die Kontrahierungsfreiheit auszugleichen. Diese wurden von den PKV zur Festsetzung der MB/KT genutzt, der Musterbedingungen für die Krankentagegeldversicherung. An diese Vertragsbestandteile, die die PKV sich selbst auferlegt haben, sind die meisten PKV in ihren Versicherungsverträgen gebunden, wobei eine Abweichung von diesen oder Konkretisierung durchaus möglich sind.

• 15 MB/KT statuiert Umstände, die zum Erlöschen des Versicherungsverhältnisses führen. Neben „offensichtlichen“ Punkten wie Tod des Versicherungsnehmers birgt eine Möglichkeit viel rechtliches Konfliktpotential: § 15 Abs. 1 lit. b), der Eintritt der Berufsunfähigkeit

Arbeits- und Berufsunfähigkeit

Auch, wenn Arbeit und Beruf im Alltag manchmal als Synonyme verwendet werden, so versteht man unter Berufs- und Arbeitsunfähigkeit doch zwei grundsätzlich verschiedene Zustände im Versicherungsrecht. So bezeichnet die Berufsunfähigkeit einen Zustand, in dem sich „Versicherte, die aus gesundheitlichen Gründen weder im erlernten noch in einem zumutbaren Beruf halb soviel leisten und verdienen können, wie andere Berufstätige mit ähnlicher Ausbildung, gleichwertigen Kenntnissen und Fähigkeiten“ [2] befinden. Von dieser Definition kann zwar in der Theorie vertraglich abgewichen werden, praktisch ´passiert dies jedoch nicht.

Dieser Zustand ist jedoch anders als die Arbeitsunfähigkeit an eine gewisse Dauer gebunden, regelmäßig mindestens sechs Monate. Wichtig zu beachten: Der Betroffene muss nicht bereits sechs Monate (oder die individuell vereinbarte Dauer) von dieser Leistungsunfähigkeit betroffen gewesen sein. Vielmehr ist es ausreichend, dass eine eindeutige Prognose hierfür vorliegt.

Dies ist auch der häufigste Konfliktpunkt bei der Frage, ob nun eine Arbeits- oder Berufsunfähigkeit vorliegt. Denn faktisch können Krankheits- und Heilungsprozesse nie genau vorhergesehen werden. Insbesondere bei psychischen Einschränkungen wie Depressionen kann die Dauer stark variieren. Gleichzeitig machen diese den größten Teil der Berufsunfähigkeitsfälle aus [3] .

Der Konflikt: Arbeits- oder berufsunfähig

Die privaten Krankentagegeldversicherer habe somit ein Interesse an der Feststellung der Berufsunfähigkeit, da diese zu einem Wegfall ihrer Leistungspflicht führt. Hat man nur eine private Krankentagegeldversicherung, könnte somit durch Feststellung der Berufsunfähigkeit ein kompletter Entfall jeglicher Versicherungsleistungen bevorstehen. Außerdem leistet die Krankentagegeldversicherung meist mehr als die Berufsunfähigkeitsversicherung (wobei dies von den individuellen Versicherungsverträgen abhängig ist), sodass die Feststellung für den Versicherungsnehmer regelmäßig einen wirtschaftlichen Nachteil darstellt.

Feststellung der Berufsunfähigkeit

Die Berufsunfähigkeit ist nur in sehr engen Grenzen ein juristisches Problem, vielmehr ist dies eine medizinische Frage, die von Sachverständigen zu klären ist. Die hierbei aufkommenden Fragen können zumeist nur von anderen medizinischen Experten geklärt werden, sodass der Versicherungsnehmer einem für ihn negativen Gutachten schutzlos ausgeliefert ist. Das ist in sofern bedeutend, als dass die Krankentagegeldversicherungen diese Sachverständigen auswählen und bezahlen. Die Sachverständigen werden somit teilweise dazu geneigt sein, für die Versicherer günstige Gutachten zu schreiben. Nach diesem Gutachten stellen diese sodann ihre Leistungen ein.

Gegen diese Entscheidung verbleibt dann oft nur noch der Weg zu den Zivilgerichten, um durch ein neues, gerichtliches Gutachten den Gegenbeweis zu führen.

Die Krankentagegeldversicherung während des Rechtsstreits/der Berufsunfähigkeit

Wie bereits erwähnt, endet die Krankentagegeldversicherung mit Eintritt der Berufsunfähigkeit. Würde diese jedoch ohne Schutz des Versicherten enden, so wären diese regelmäßig mit folgendem Problem konfrontiert: Nach Ende der Berufsunfähigkeit wäre es aufgrund der gesundheitlichen Vita unmöglich, eine neue, bezahlbare Krankentagegeldversicherung zu finden.

Deshalb besteht nach § 15 Abs. 2 MB/KT das Recht des Versicherten, das Versicherungsverhältnis für die Dauer der Berufsunfähigkeit in Anwartschaftsverhältnis umzuwandeln. Hierbei bezahlt man einen reduzierten Beitrag, sodass das Versicherungsverhältnis ruht und nach Ende der Berufsunfähigkeit wieder zu den vorher geltenden Konditionen aufgenommen werden kann. Entscheidet man sich für eine große Anwartschaft, so werden auch weiter Altersrücklagen gebildet.

Ein Antrag hierauf ist in den ersten zwei Monaten nach Feststellung der Berufsunfähigkeit möglich und muss angenommen werden, danach verfällt die Krankentagegeldversicherung.

Ist die Berufsunfähigkeit streitig, so kann auch ein Antrag unter Vorbehalt der tatsächlichen Berufsunfähigkeit gestellt werden.

Das bedeutet auch Folgendes: Die Frist zur Antragsstellung ist eine Ausschlussfrist, sie wird also nicht dadurch gehemmt, dass in dem Rechtsstreit eine Klage erhoben wird. Entsprechend muss der Antrag gestellt werden, wenn man die spätere Möglichkeit zur Versicherung beibehalten will.