Die Kostenübernahme des Krankentransports in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)

1. Allgemeines

Es kann leider immer Fälle geben, in denen eine Krankenfahrt oder ein Krankentransport erforderlich wird. Doch wenn das der Fall ist, haben sich die wenigsten Gedanken darüber gemacht, wer für die Kosten dieses Transports aufkommen wird. Meist wird davon ausgegangen, dass die Krankenversicherung die Kosten übernehmen wird. Das ist in vielen Fällen auch richtig – aber auch nur unter bestimmten Bedingungen. Diese Bedingungen sind vielen aber gar nicht geläufig. Um in Zukunft im Zweifel vorbereitet zu sein, ist es aber wichtig zu wissen, worauf zu achten ist, um später nicht auf einer teuren Rechnung sitzen zu bleiben.

2. GKV (Gesetzliche Krankenversicherung)

Für Personen, die in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versichert sind, gilt gemäß § 60 Abs. 1 SGB V, dass die Fahrkosten nach § 60 Abs. 2 und 3 SGB V übernommen werden, wenn die Fahrt im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse steht und die Fahrt aus zwingenden medizinischen Gründen erforderlich ist.

a) Fahrkosten

Fahrkosten sind alle „reinen Beförderungskosten“.[1] Nicht übernommen werden folglich Kosten für Übernachtungen, Kosten für die Verpflegung oder den Gepäcktransport.[2] Im Rahmen einer Kostenübernahme ist die Art des Transportmittels grundsätzlich unerheblich (z.B. PKW, Krankenwagen, Boot, Flugzeug usw.), entscheidend ist aber, dass das Transportmittel für den Transport notwendig sein muss.[3]

b) im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse

Die Fahrt oder der Transport muss im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse stehen, d.h. es muss ein Anspruch auf eine Hauptleistung gem. § 11 SGB V vorliegen.[4] Bei dem Fahrkostenersatz handelt es sich dementsprechend um einen akzessorischen Nebenanspruch zur Hauptleistung.[5] Die Hauptleistung muss aus rechtlicher Sicht wesentliche Bedingung für die Fahrt oder den Transport sein, damit ein Zusammenhang i.S.d. § 60 Abs. 1 SGB V besteht.[6] Richtigerweise kann es aber nicht auf eine tatsächliche Inanspruchnahme der Hauptleistung ankommen, z.B. wenn die versicherte Person auf dem Weg zur Hauptleistung verstirbt oder andere Umstände auftreten, die ein Inanspruchnehmen der Hauptleistung unmöglich machen.[7]

c) aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig

Zudem muss die Fahrt oder der Transport aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig sein. Das ist der Fall bei Fahrten oder Transporte, die aufgrund von Leistungen gem. § 27 SGB V zwingend und unvermeidbar sind und die nicht sowieso erfolgt wären.[8] Das Bestehen von alternativen Behandlungsmethoden, für die keine Fahr- oder Transportkosten anfielen, wäre somit anspruchsschädlich.[9] Es ist somit auch nur konsequent, dass die Hauptleistung ebenso medizinisch notwendig sein muss.[10] Notwendig i.S.d. § 60 Abs. 1 SGB V sind grundsätzlich nur Fahrten vom Aufenthaltsort des Versicherten zur nächsterreichbaren Behandlungsmöglichkeit und zurück, außer es liegt ein zwingender Grund für eine alternative, möglicherweise weitere Strecke, vor.[11] Der Versicherte kann gemäß § 76 Abs. 2 SGB V zwischen den in diesem Bereich verfügbaren Behandlern frei wählen, wählt er einen weiter entfernten Behandler aus, so hat der Versicherte grundsätzlich diese Mehrkosten zu tragen.[12] Problematisch ist die Konstellation der Fehlfahrten, wenn also eine Fahrt zur versicherten Person stattfindet, ein Transport dann aber nicht erfolgt, z.B. weil die Person verstirbt oder doch keine Hilfe dieser Form benötigt.[13] Hier vertreten das Bundessozialgericht und die überwiegenden Landessozialgerichte unterschiedliche Ansichten. Das Bundessozialgericht legt für die Bewertung der medizinischen Notwendigkeit objektive Kriterien zugrunde, indem es sagt, der Transport muss tatsächlich stattgefunden haben, da Krankenkassen nur Leistungen vergüten dürfen, die auch erbracht worden sind.[14]  Für die Landessozialgerichte, die subjektiven Kriterien folgen, ist eine medizinische Notwendigkeit auch dann gegeben, wenn sich erst im Nachhinein herausstellt, dass ein Transport doch nicht erforderlich ist.[15] Der letzteren Ansicht ist zu folgen, da Versicherte ansonsten das Risiko der Falschbewertung ihres eigenen gesundheitlichen Zustandes tragen müssten.[16] Dies wird bei Heilbehandlungen nicht anders gehandhabt, wenn sich diese im Nachhinein als nicht notwendig darstellen sollten.[17] Die Notwendigkeit von Neben- und Hauptleistung ist insoweit im Ergebnis nicht unterschiedlich zu bewerten.[18]

d) Privilegierungstatbestände

Fahrten, die einen sog. Privilegierungstatbestand des § 60 Abs. 2 S. 1 SGB V erfüllen, werden grundsätzlich immer übernommen, solange sie im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse stehen und aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig sind.

aa) Stationär erbrachte Leistungen, § 60 Abs. 2 Nr. 1 SGB V

Fahrkosten, die im Zusammenhang mit stationären Leistungen anfallen, werden vollständig von der Krankenkasse übernommen. Dabei macht es keinen Unterschied, ob die stationäre Leistung voll- oder teilstationär durchgeführt wird.[19] Wichtig ist, dass Fahrten wegen einer Krankenhausverlegung nur übernommen werden, wenn diese Verlegung aus zwingenden medizinischen Gründen erforderlich ist oder wenn die Krankenkasse in die Verlegung in ein wohnortnahes Krankenhaus eingewilligt hat. Eine Verlegung aus wirtschaftlichen Interessen ist nicht privilegiert.[20]

bb) Rettungsfahrten zum Krankenhaus, § 60 Abs. 2 Nr. 2 SGB V

Rettungsfahrten zum Krankenhaus sind auch dann ein Privilegierungstatbestand, wenn eine stationäre Behandlung nicht erforderlich ist, § 60 Abs. 2 S. 1 Nr. 2 SGB V. Eine Rettungsfahrt ist gemäß § 5 KT-RL eine Beförderungsfahrt mit einem qualifizierten Rettungsmittel, also einem Rettungswagen, Notarztwagen oder Rettungshubschrauber, die aufgrund eines bestehenden lebensbedrohlichen Zustandes oder einer drohenden Verschlechterung hin zu einem lebensbedrohlichen Zustand erforderlich ist.[21]

cc) Krankentransporte (andere Fahrten), § 60 Abs. 2 Nr. 3 SGB V

Unter einem Krankentransport ist ein Transport zu verstehen, bei dem der Versicherte während der Fahrt eine fachliche Betreuung oder die Einrichtung eines Krankenkraftwagens benötigt oder wo dies wegen des Zustands des Versicherten zu erwarten ist, vgl. § 60 Abs. 2 S. 1 Nr. 3 SGB V. Eine fachliche Betreuung ist insbesondere eine Betreuung durch ärztliches- oder fachlich geschultes Personal.[22]

dd) Fahrten zur Vermeidung oder Verkürzung einer stationären Behandlung, § 60 Abs. 2 Nr. 4 SGB V

Fahrten zur Vermeidung oder Verkürzung einer stationären Behandlung sind solche Fahrten, die zu einer ambulanten Krankenbehandlung, einer vorstationären Behandlung nach § 115a Abs. 1 S. 1 SGB V, einer Nachstationären Behandlung nach § 115a Abs. 1 S. 1 Nr. 2 SGB V und einer ambulanten Operation im Krankenhaus nach § 115b SGB V, wenn dadurch eine an sich gebotene voll- oder teilstationäre Krankenhausbehandlung vermieden oder verkürzt wird oder diese nicht ausführbar ist. Wann eine voll- oder teilstationäre Krankenhausbehandlung „an sich geboten“ ist, d.h. grundsätzlich erforderlich aber nicht zwingend notwendig, wird anhand der Kriterien des § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V und anhand des konkreten Einzelfalls bestimmt.[23] Maßgeblich ist aber stets, dass die ambulante Krankenbehandlung eine an sich gebotene stationäre Krankenhausbehandlung ersetzt oder verkürzt, weshalb etwa Fahrten zu Dialyseterminen nicht unter § 60 Abs. 2 Nr. 4 SGB V fallen.[24]

e) Kostenübernahme für Fahrten zu ambulanten Behandlungen

Fahrkosten zu ambulanten Behandlungen, die nicht unter einen der Privilegierungstatbestände fallen, werden nur ausnahmsweise übernommen. Aufgrund von etwaigen finanziellen Gründen können keine Fahrkosten zu ambulanten Behandlungen übernommen werden.[25] Ein Ausnahmefall liegt vor, wenn die Therapie des Versicherten eine hohe Behandlungsfrequenz über einen großen Zeitraum abspiegelt und wenn die Behandlung einen Transport zum Schutz von Leib und Leben des Versicherten erforderlich macht (z.B. Dialyse, Strahlentherapie, Chemotherapie).[26] Es genügt für das Bestehen des Ausnahmefalles regelmäßig, dass ein Behandlungstermin einmal pro Woche stattfindet.[27]

f) Genehmigungsfrei / verordnungspflichtig?

Liegen ein Privilegierungstatbestand sowie die weiteren Voraussetzungen vor, so ist der Transport grundsätzlich genehmigungsfrei.[28] Eine Ausnahme besteht gemäß § 60 Abs. 1 S. 4 SGB V für Fahrten zu ambulanten Behandlungen, denn diese müssen grundsätzlich vorher durch die Krankenkasse genehmigt werden, was nur ausnahmsweise geschieht (s.o.). Hierbei genügt es allerdings, sich eine Genehmigung für alle Fahrten, die bei einer Behandlungsmaßnahme anfallen, ausstellen zu lassen – es muss nicht jede Fahrt einzeln genehmigt werden.[29] Fahrten zu ambulanten Behandlungen, die einen Fall des § 60 Abs. 1 S. 5 SGB V darstellen, gelten im Rahmen einer Genehmigungsfiktion als genehmigt.[30] Im Falle eines Notfalls kann eine Genehmigung auch aufgrund einer nachträglichen Verordnung erteilt werden bzw. sollte eine Genehmigung unzulässigerweise nicht erteilt worden sein, so gilt die Fahrt auch ohne das Vorliegen einer solchen als genehmigt.[31] Wichtig ist, dass diese Genehmigungsfiktionen (nachträgliche Verordnung, Verweigerung, S. 5) nicht für Krankentransporte nach § 60 Abs. 2 S. 1 Nr. 3 SGB V gelten.[32]

Alle Fahrten müssen grundsätzlich auch vor dem Transport gem. 73 Abs. 2 S. 2 Nr. 7 SGB V von einem Vertragsarzt verordnet werden. Dieser Vertragsarzt muss gemäß §§ 2-4 der Krankentransportrichtlinie prüfen, ob ein Krankentransport überhaupt erforderlich ist, welches Transportmittel geeignet ist sowie festlegen, zwischen welchen Orten der Versicherte transportiert werden soll.[33] Ausnahmsweise kann von einer Verordnung abgesehen werden, wenn ein Notfall vorliegt oder wenn als Transportmittel private KFZ oder öffentliche Verkehrsmittel genutzt werden, da dann gemäß § 2 Abs. 3 der Krankentransportrichtlinie keine Verordnung benötigt wird.[34] Ebenso wird gemäß § 2 Abs. 4 der Krankentransportrichtlinie bei Fahrten zu ambulanten Behandlungen sowie stationären Rehabilitationsmaßnahmen keine Verordnung benötigt – diese müssen aber vorher durch die Krankenversicherung genehmigt werden.[35]

3. PKV (private Krankenversicherung)

Inwieweit die private Krankenversicherung die Kosten für Krankenfahrten übernimmt ergibt sich aus den jeweiligen Versicherungsbedingungen. Die meisten Versicherer übernehmen allerdings auch die Transportkosten, jedenfalls dann, wenn die Fahrt medizinisch notwendig ist. Dabei sind die Regelungen der PKV grundsätzlich weniger streng als die der GKV. Es kommt jedoch immer auf die konkreten Versicherungsbedingungen an, so dass eine pauschale Aussage zur Kostenübernahme für Krankentransporte in der privaten Krankenversicherung nicht getroffen werden kann. Eine gesetzliche Regelung hierzu besteht nicht, so dass es auf die vertragliche Gestaltung ankommt.

4. BG (Berufsgenossenschaft)

Die Frage nach der Kostenübernahme von Krankentransporten stellt sich auch für die Übernahme durch die BG. Arbeitsunfälle können prinzipiell in jedem Berufsfeld auftreten, weswegen es interessant sein könnte, ob und inwieweit die BG entsprechende Kosten übernimmt. Wenn es gesundheitlich unbedenklich ist, dass auch eine andere Transportmöglichkeit verwendet werden kann (Öffentliche Verkehrsmittel, Privatfahrzeug usw.), soll grundsätzlich dieser Weg genommen werden. Beispiele hierfür wären kleinere Platz- oder Kratzwunden, kleine Schürfwunden, Prellungen oder Quetschungen. Grundsätzlich besteht also ein Anspruch auf Erstattung der Fahrt- und Transportkosten, die im Zusammenhang mit einem Arbeitsunfall stehen. Die Erstattung richtet sich dabei nach den Reisekostenrichtlinien der gesetzlichen Unfallversicherung nach § 43 Abs. 5 SGB VII. Wenn die Benutzung anderer Transportmöglichkeiten nicht möglich sein sollte werden die Kosten für ein besonderes, angemessenes Transportmittel erstattet (Taxi, Rettungswagen o.ä.). Die Angemessenheit der Beförderung wird immer im Einzelfall betrachtet und am besten durch einen Arzt bescheinigt.

5. PUV (private Unfallversicherung)

Auch bei der PUV ergibt sich die Beantwortung der Frage nach der Übernahme von Krankentransportkosten aus den jeweiligen abgeschlossenen Versicherungsbedingungen. Grundsätzlich werden die Kosten bei medizinischer Notwendigkeit erstattet. Außerdem muss der gesundheitliche Schaden durch einen Unfall hervorgerufen worden sein und bspw. nicht in Folge von Krankheit. Bei manchen Tarifen werden auch die Kosten für spezielle Krankentransporte wie z.B. für Rettungshubschrauber übernommen. Dabei handelt es sich aber um zusätzlich vereinbarte Leistungen, die der Versicherer abschließen muss.

6. Fazit

Im Zweifel empfiehlt es sich deshalb, sich anwaltlich beraten zu lassen, insbesondere dann, wenn die gesetzliche Krankenkasse die Kostenerstattung bereits verweigert. So können Sie sicherstellen, dass Sie Ihre Ansprüche richtig kennen und durchgesetzt bekommen. Kontaktieren Sie uns hierzu gerne.

[1] BeckOGK/Nolte SGB V § 60 Rn. 5.

[2] BeckOGK/Nolte SGB V § 60 Rn. 5.

[3] BeckOGK/Nolte SGB V § 60 Rn. 5.

[4] Becker/Kingreen/Kingreen SGB V § 60 Rn. 7.

[5] NK-GesundhR/Martin Greiff SGB V § 60 Rn. 3.

[6] Becker/Kingreen/Kingreen SGB V § 60 Rn. 9.

[7] Becker/Kingreen/Kingreen SGB V § 60 Rn. 8.

[8] Becker/Kingreen/Kingreen SGB V § 60 Rn. 11.

[9] BeckOGK/Nolte SGB V § 60 Rn. 11.

[10] NK-GesundhR/Martin Greiff SGB V § 60 Rn. 5.

[11] BeckOGK/Nolte SGB V § 60 Rn. 11b.

[12] Becker/Kingreen/Kingreen SGB V § 60 Rn. 11.

[13] Becker/Kingreen/Kingreen SGB V § 60 Rn. 12.

[14] BSG 2.11.2007, B 1 KR 4/07 R Rn. 12; Becker/Kingreen/Kingreen SGB V § 60 Rn. 12.

[15] SchlHLSG 15.2.2005, L 5 KR 122/04 Rn. 22; Becker/Kingreen/Kingreen SGB V § 60 Rn. 12.

[16]  Becker/Kingreen/Kingreen SGB V § 60 Rn. 12.

[17] Becker/Kingreen/Kingreen SGB V § 60 Rn. 12.

[18] Becker/Kingreen/Kingreen SGB V § 60 Rn. 12.

[19] BeckOGK/Nolte SGB V § 60 Rn. 17.

[20] BeckOKG/Nolte SGB V § 60 Rn. 17b.

[21] vgl. Becker/Kingreen/Kingreen SGB V § 60 Rn. 16.

[22] BeckOGK/Nolte SGB V § 60 Rn. 19.

[23] vgl. Becker/Kingreen/Kingreen SGB V § 60 Rn. 18.

[24] vgl. Becker/Kingreen/Kingreen SGB V § 60 Rn. 19.

[25] BeckOGK/Nolte SGB V § 60 Rn. 14e.

[26] BeckOGK/Nolte SGB V § 60 Rn. 14d.

[27] BeckOGK/Nolte SGB V § 60 Rn. 14d.

[28] NK-GesundhR/Martin Greiff SGB V § 60 Rn. 12.

[29] BeckOGK/Nolte SGB V § 60 Rn. 14f.

[30] Knickrehm/Roßbach/Waltermann/Joussen SGB V § 60 Rn. 5.

[31] Knickrehm/Roßbach/Waltermann/Joussen SGB V § 60 Rn. 5.

[32] Knickrehm/Roßbach/Waltermann/Joussen SGB V § 60 Rn. 5.

[33] BeckOGK/Nolte SGB V § 60 Rn. 25.

[34] BeckOGK/Nolte SGB V § 60 Rn. 25.

[35] BeckOGK/Nolte SGB V § 60 Rn. 25.