I. Arbeitsunfähigkeit im Sinne der privaten Krankentagesgeldversicherung

Zu welcher Versicherungsart gehört die private Krankentagesgeldversicherung?

Die private Krankentagesgeldversicherung ist eine Verdienstausfallversicherung.[1] Das bedeutet, dass der Versicherungsnehmer bei einem Verdienstausfall, der auf seine durch Krankheit oder Unfall bedingte Arbeitsunfähigkeit zurückgeht, ein vereinbartes Krankentagegeld erhält.[2] Ziel ist es, so die durch die Arbeitsunfähigkeit entstandenen Verdiensteinbußen für den Versicherungsnehmer auszugleichen.[3]

[1] Langheid/Wandt/Hütt VVG § 192 Rn. 127

[2] vgl. § 1 Abs. 1 MB/KT 2009

[3] Langheid/Wandt/Hütt VVG § 192 Rn. 127

Wo wird die private Krankentagesgeldversicherung rechtlich geregelt?

Die private Krankentagegeldversicherung findet ihre gesetzliche Verankerung in § 192 V VVG und wird durch die MB/KT, die von den Versicherern um eigene Bedingungen ergänzt werden können, ausgestaltet.[1]

[1] Bergmann/Pauge/Steinmeyer/Koppenfels-Spies VVG § 192 Rn. 23

Was ist in der privaten Krankentagegeldversicherung zwingende Voraussetzung dafür, dass der Leistungsfall eintritt?

Es muss Arbeitsunfähigkeit auf Seiten des Versicherungsnehmers bestehen.

II. Definition Arbeitsunfähigkeit

Wie ist der Begriff "Arbeitsunfähigkeit" zu definieren?

Hier ist zunächst § 1 Abs. 3 MB/KT 2009 heranzuziehen. Denn nach dieser Regelung liegt eine Arbeitsunfähigkeit vor, wenn die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, sie auch nicht ausübt und keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgeht.

1. Berufliche Tätigkeit

Auf welche berufliche Tätigkeit muss abgestellt werden?

Es kann für die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit lediglich auf die konkrete Tätigkeit der versicherten Person ankommen, etwaige anderweitige berufliche Tätigkeiten, zu deren Ausübung der Versicherte in der Lage wäre – auch wenn diese Tätigkeiten grundsätzlich von dessen Beruf umfasst sein könnten – nehmen keinerlei Einfluss auf das Bestehen seiner Arbeitsunfähigkeit.[1] Maßgeblich ist ausschließlich die konkrete berufliche Tätigkeit des Versicherten, so dass etwaige Verweisungen an Vergleichsberufe oder sonstige Erwerbstätigkeiten nicht standhalten können.[2] Außerdem kann im Vertrag zwar eine andere berufliche Tätigkeit festgelegt sein – etwa bei einem beruflichen Wechsel nach Vertragsschluss wäre dies denkbar -, es kommt aber nur auf die berufliche Tätigkeit im Zeitpunkt des Eintritts des Versicherungsfalls, d.h. der Berufsunfähigkeit, an.[3] Auch die Kenntnis oder Unkenntnis des Versicherers über diese ist an dieser Stelle unbeachtlich.[4]

[1] Prölls/Martin/Voit MB/KT 2009 § 1 Rn. 4

[2] BGH, Urt. v. 09.07.1997 – IV ZR 253/96

[3] Prölls/Martin/Voit MB/KT 2009 § 1 Rn. 5

[4] MAH Versicherungsrecht/Schubach § 23 Rn. 393

Wie ist die berufliche Tätigkeit bei arbeitslosen Versicherten zu beurteilen?

Sollte der Versicherte arbeitslos sein, so ist ausnahmsweise nicht auf die konkrete letzte Tätigkeit, sondern auf das allgemeine Berufsbild abzustellen.[1]

[1] Langheid/Wandt/Hütt VVG § 192 Rn. 150

Wie verhält es sich, wenn Umstände am Arbeitsplatz der versicherten Person deren Arbeitsunfähigkeit erst verursacht oder mitbedingt haben?

Der beschriebene Fall der Arbeitsplatzunverträglichkeit ist hier unbeachtlich, da es nicht auf die Ursache der die Arbeitsunfähigkeit verursachenden Erkrankung oder Verletzung ankommt.[1]

[1] NK-VersR/Staab VVG § 192 Rn. 53

2. Medizinischer Befund

Was versteht man unter einem medizinischem Befund?

Ein medizinischer Befund liegt vor, wenn im Verlauf einer medizinischen Heilbehandlung das Bestehen einer Arbeitsunfähigkeit bei der versicherten Person ärztlich festgestellt wird.

Was ist denklogisch eine zwingende Voraussetzung des medizinischen Befundes?

Es ist erforderlich, dass bei der versicherten Person in Folge von Krankheit oder Unfall eine Heilbehandlung überhaupt medizinisch notwendig war. Dem Begriff der medizinischen Notwendigkeit liegt hier ein mit § 1 Abs. 2 MB/KT 2009 identisches Verständnis zugrunde,[1] so dass er den Anforderungen nach § 192 VVG entspricht.[2]

[1] Bach/Moser/Hütt MB/KT § 1 Rn. 11

[2] Prölls/Martin/Voit MB/KT 2009 § 1 Rn. 2

Kann die Infektionskrankheit eines Familienmitglieds genügen?

Nein, maßgeblich ist, dass Krankheit oder Unfall und die daraus resultierende Heilbehandlung die versicherte Person selbst treffen müssen.

Von wem kann die Arbeitsunfähigkeit festgestellt werden?

Die Arbeitsunfähigkeit muss ärztlich, d.h. durch einen approbierten Arzt oder Zahnarzt, festgestellt werden – eine durch einen Heilpraktiker festgestellte Arbeitsunfähigkeit ist gerade nicht anzuerkennen.[1] Auch die Feststellung durch einen nichtärztlichen Psychotherapeuten genügt bislang nicht.[2]

[1] Langheid/Wandt/Hütt VVG § 192 Rn. 146

[2] Spickhof/J. Eichlberger VVG § 192 Rn. 93

Vorübergehend

Wann gilt das Merkmal "vorübergehend" als überschritten?

Das Merkmal vorübergehend gilt als überschritten, sobald die versicherte Person zu mehr als 50 % auf nicht absehbare Zeit erwerbsunfähig ist.[1]

[1] NK-VersR/Staab VVG § 192 Rn. 55

Wieso ist eine nur vorübergehende Verhinderung wichtig?

Weil ansonsten eine Berufsunfähigkeit vorläge, von der hier streng abzugrenzen ist, da der Eintritt in die Berufsunfähigkeit gemäß § 15 Abs. 1b MB/KT 2009 einen Beendigungsgrund der privaten Krankentagegeldversicherung darstellt.[1]

[1] NK-VersR/Staab VVG § 192 Rn. 56

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Christina Donat

stud. jur.