Kostenerstattung von Kinderwunschbehandlungen: Voraussetzungen, Umfang und die Unterschiede bei der GKV und PKV

Was sind Kinderwunschbehandlungen und wie laufen sie ungefähr ab?

Kinderwunschbehandlungen sind medizinische Maßnahmen, durch die Paaren mit unerfülltem Kinderwunsch das Erreichen einer Schwangerschaft ermöglicht werden soll. Dabei gibt es verschiedene Maßnahmen und Behandlungen, die im Rahmen dessen angewandt werden können. Diese können beispielsweise einfache Hormontherapien, Inseminationen (Samenübertragung) oder künstliche Befruchtungen, wie in-vitro-Fertilisationen (IVF) und Intrazytoplasmatische Spermieninjektionen (ICSI) umfassen. Vor der Kinderwunschbehandlung selbst finden meistens umfassende Untersuchungen, wie Ultraschalle, Prüfungen der Eileiterdurchlässigkeit etc., sowie ausführliche Beratungsgespräche statt. Der gesamte Prozess einer Kinderwunschbehandlung kann Diagnose, hormonelle Stimulation, Eizellenentnahme und Embryotranfere mit sich bringen.[1]

Welche Kosten bringen Kinderwunschbehandlungen mit sich und werden diese von der Krankenkasse erstattet?

Der gesamte Prozess einer Kinderwunschbehandlung sowie die verschiedenen Behandlungsmethoden können unterschiedlich hohe Kosten mit sich bringen. Insgesamt können je nach Behandlung und ihrer Komplexität allerdings Kosten von bis zu 4000 Euro pro Zyklus entstehen.[2] Vorher erforderliche Untersuchungen zur Feststellung möglicher Ursachen der Fruchtbarkeitsstörung werden sowohl von der gesetzlichen- (GKV), als auch der privaten Krankenversicherung (PKV) übernommen.

Kommt bei diesen Untersuchungen heraus, dass anschließend eine Kinderwunschbehandlung notwendig ist, kommen grundsätzlich ebenfalls die GKV und die PKV für gewisse Kosten der Behandlung auf. Für den Umfang und die Aufteilung der Kostenerstattung kommt es im Detail jedoch auf die Krankenversicherungen der Behandelten an.[3]

Aber welche Kosten werden dabei übernommen, in welcher Höhe und von der Krankenkasse welchen Partners? Und inwiefern unterscheiden sich dabei GKV und PKV?

Gesetzliche Krankenversicherung (GKV)

Unter welchen Voraussetzungen erstattet die GKV die Kosten für Kinderwunschbehandlungen?

Die GKV beteiligt sich grundsätzlich an den Kosten einer Kinderwunschbehandlung. Für die Kostenerstattung müssen allerdings bestimmte Voraussetzungen bei der Behandlung erfüllt sein. Diese Voraussetzungen sind in § 27a des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V) normiert:

Demnach ist zum einen erforderlich, dass die Maßnahmen der Kinderwunschbehandlung nach ärztlicher Feststellung erforderlich sind, die Unfruchtbarkeit also durch einen Arzt festgestellt wurde.

Ebenfalls muss ärztlich festgestellt worden sein, dass auch eine hinreichende Erfolgsaussicht auf eine Schwangerschaft durch die Kinderwunschbehandlung besteht. Nach § 27a Abs. 1 Nr. 2 HS. 2 SGB V besteht keine hinreichende Aussicht auf Erfolg mehr, wenn dieselbe Maßnahme drei Mal ohne Erfolg durchgeführt wurde. Der Erfolg bleibt dabei aus, wenn eine vollständig durchgeführte Behandlung nicht zu einer Schwangerschaft geführt hat. Hat ein Versuch hingegen zunächst zu einer Schwangerschaft geführt, ohne dass es zur Geburt des Kindes gekommen ist, ist dies folglich nicht als erfolgloser Versuch zu werten.[4]

Das behandelte Paar muss zudem miteinander verheiratet sein.[5] Bei der Kinderwunschbehandlungen dürfen nach § 27a Abs. 1 Nr. 4 SGB V außerdem nur die Ei- und Samenzellen dieses Paares selbst verwendet worden sein. Vor der Behandlung muss darüber hinaus eine medizinische oder psychosoziale Beratung der Ehegatten stattgefunden haben.

Zudem gibt es gemäß § 27a Abs. 3 SGB V eine Altersbegrenzung für Kinderwunschbehandlungen: Dabei muss die Frau zwischen 25 und 40 Jahren alt sein, der Mann zwischen 25 und 50 Jahren. Außerhalb dieser Altersschranken werden Kinderwunschbehandlungen nicht von der GKV erstattet. Diese Altersbegrenzung ist auch verfassungsgemäß und verstößt insbesondere nicht gegen Art. 3 Abs. 2 und Abs. 3 GG.[6]

Zuletzt muss der Behandlungsplan im Voraus der Kinderwunschbehandlung von der Krankenkasse genehmigt worden sein und in einem zugelassenen und spezialisierten Kinderwunschzentrum erfolgen.

Liegen diese gesetzlichen Voraussetzungen vor, besteht ein rechtlicher Anspruch auf die Erstattung der Kosten durch die GKV. § 27a SGB V regelt insofern keinen Krankheitsfall, sondern einen eigenständigen Versicherungsfall, der einen Anspruch begründet.[7]

Für welche Kinderwunschbehandlungen übernimmt die GKV die Kosten?

Für welche Kinderwunschbehandlungen die GKV genau aufkommt, ist in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) geregelt. Demnach erteilt die GKV Zuschüsse für:

8 Inseminationen (IUI) ohne hormonelle Stimulation der Frau
3 Inseminationen (IUI) mit hormoneller Stimulation der Frau
3 Versuche der In-Vitro-Fertilisation (IVF)
3 Versuche der intrazytoplasmatischen Spermieninjektion (ICSI) oder
2 Versuche des intratubaren Gameten-Transfers (GIFT).

Vor der Behandlung muss allerdings zunächst der Behandlungs- und Kostenplan bei der Krankenkasse eingereicht werden.[8]

In welchem Umfang werden die Kosten erstattet?

Die GKV übernimmt gemäß § 27a Abs.3 S.3 SGB V insgesamt 50 Prozent der mit dem Behandlungsplan genehmigten Kosten, die durch die Kinderwunschbehandlung anfallen. Diesen Anteil übernimmt sie grundsätzlich auch bei allen der drei Behandlungen mit hinreichender Erfolgsaussicht.

Insgesamt können gesetzliche Krankenkassen, innerhalb des gesetzlichen Rahmens, jedoch auch zusätzliche Leistungen zur Kinderwunschbehandlung anbieten. Manche der gesetzlichen Krankenkassen übernehmen beispielsweise auch 75 Prozent der Kinderwunschbehandlung.[9] Im Einzelfall kann der Umfang der erstatteten Kosten zwischen den einzelnen Krankenkassen auch voneinander abweichen.

Welche Krankenkasse kommt für die Behandlung auf? Die eigene oder die des Partners?

Bei einem Paar, welches sich einer Kinderwunschbehandlung unterzieht stellt sich die Frage, wessen Krankenversicherung schließlich für die Behandlung aufkommt: Die der Frau oder (auch) die des Mannes?

Bei der GKV gilt für Kinderwunschbehandlungen das sogenannte „Körperprinzip“. Dies bedeutet, dass die Kosten jeweils von der Krankenversicherung der Person übernommen werden, an deren Körper die durchgeführten Behandlungen stattgefunden haben. Somit werden Behandlungen wie Zyklusmonitoring, Follikelpunktionen oder Embryotransfers von der Krankenkasse des weiblichen Partners, während beispielsweise Spermiogramme, urologische Untersuchungen oder operative Spermiengewinnung von der des männlichen Versicherungsnehmers erstattet werden würden. Folglich würde eine Krankenkasse nur die Leistungen des eigenen Versicherungsnehmers zahlen, wenn die Partnerin oder der Partner bei einer anderen Krankenkasse versichert sind.[10]

Private Krankenversicherung (PKV)

Unter welchen Voraussetzungen erstattet die PKV die Kosten für Kinderwunschbehandlungen?

Anders als bei der GKV, gibt es im Rahmen der PKV keine einheitlichen, gesetzlich geregelten Voraussetzungen zur Kostenerstattung bei Kinderwunschbehandlungen. Die Bedingungen sowie der Umfang der Leistung sind vielmehr abhängig von den vertraglichen Bedingungen der konkreten Krankenversicherung.[11]

Die grundlegende Voraussetzung dafür ist natürlich zunächst, dass der Vertrag der PKV per se überhaupt Kinderwunschbehandlungen umfasst. Sind diese nicht im Versicherungsvertrag enthalten, werden die durch die Behandlung anfallenden Kosten auch nicht von der Krankenkasse übernommen und es besteht kein Erstattungsanspruch.

Sind sie jedoch im Tarif enthalten besteht bei der PKV in der Regel kein Erfordernis der Ehe des Paares. Häufig gibt es dennoch geregelte Altersgrenzen sowie das Erfordernis der ärztlichen Indikation und dass die Behandlung in zugelassenen Kinderwunschzentren erfolgen muss. Zudem müssen auch dabei die Behandlungen meistens eine hinreichende Aussicht auf Erfolg aufweisen, wobei regelmäßig eine Erfolgschance von mindestens 15 Prozent als ausreichend angesehen wird.[12]

Bei der PKV muss darüber hinaus in den meisten Fällen eine medizinische Notwendigkeit für die Kinderwunschbehandlung als Heilbehandlung vorliegen. Handelt es sich um eine bloße Erfüllung des Kinderwunsches, ohne dass ein Krankheitswert, wie beispielsweise eine organisch bedingte männliche Sterilität oder eine chromosomale Veränderung der Frau aufgewiesen wird, werden die Behandlungen nicht von der PKV erstattet. Eine Behandlung sei dabei bereits als medizinisch notwendig einzustufen, wenn sie darauf abziele die Krankheit „Sterilität“ zu lindern. Somit sei dabei nicht entscheidend, dass die organische Fehlfunktion der Unfruchtbarkeit selbst nachhaltig beseitigt werden könne, sondern dass durch die Behandlung eine Schwangerschaft ermöglicht werden könne.[13] Zudem sei die medizinische Notwendigkeit der Kinderwunschbehandlung ausschließlich am Kriterium der Herbeiführung einer Schwangerschaft zu beurteilen. Sonstige Faktoren, wie finanzielle Faktoren seien für die Erstattungsfähigkeit irrelevant. Entscheidend für die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit ist darüber hinaus, dass eine Erfolgschance von mindestens 15 Prozent gegeben sei.[14]

In welchem Umfang werden die Kosten erstattet?

Liegen die tariflichen Voraussetzungen zur Kostenerstattung der Kinderwunschbehandlung vor, übernimmt die PKV häufig bis zu 100 Prozent der Kosten. Der genaue Umfang der Leistung ist jedoch vom konkreten Versicherungsvertrag abhängig.

Im Gegensatz zur GKV gilt bei der PKV das sogenannte Verursacherprinzip: Die Krankenversicherung erstattet dabei die Kosten der Kinderwunschbehandlung, wenn die organisch bedingte Unfruchtbarkeit beim Versicherungsnehmer der PKV liegt. Die PKV kommt dann für alle Maßnahmen auf, die im Rahmen der Behandlung stattgefunden haben, auch die, die am Körper des Partners des privaten Versicherungsnehmers verursacht wurden. Ist ein Partner privat krankenversichert, während der andere Partner gesetzlich krankenversichert ist, können die Versicherungen dennoch parallel ihren jeweiligen Anteil leisten. Körper- und Verursacherprinzip können dann mehr oder weniger parallel greifen, sodass beispielsweise die PKV des Mannes die Hälfte der Kosten trägt und die GKV der Frau die andere Hälfte übernehmen kann.[15] Im Rahmen dessen kann es per se auch zu überlappenden Ansprüchen kommen. Die Versicherer müssen dann im Innenverhältnis abklären, wer welchen Anteil übernimmt.[16]

Aufgrund der individuellen Verträge, die in der PKV abgeschlossen werden, kann der Umfang der Leistung im Einzelfall jedoch variieren. Dabei ist der Inhalt des eigenen Versicherungsvertrag entscheidend.[17]

Insgesamt werden die Kosten folglich, soweit die erforderlichen Voraussetzungen vorliegen, sowohl von der GKV, als auch der PKV übernommen. Die Voraussetzungen sowie der Umfang weichen in der Regel allerdings voneinander ab.

[1] https://kinderwunsch-ratgeber.com/kinderwunsch-kosten-krankenkassen/kinderwunschbehandlung-kosten-was-uebernimmt-die-gesetzliche-krankenkasse-gkv/.

[2] vgl. https://kinderwunschaerztin.de/kinderwunsch/kosten/.

[3] https://www.informationsportal-kinderwunsch.de/kiwu/finanzielle-foerderung/krankenkasse.

[4] LSG Berlin-Brandenburg, 16.10.2024 – L 16 KR 101/22.

[5] vgl. BVerfG, 28.02.2007 – 1 BvL 5/03.

[6] BSG, Urteil vom 03.03.2009 – B 1 KR 12/08 R.

[7] vgl. BSG, Urteil vom 10.11.2021 – B 1 KR 7/21 R.

[8] https://www.informationsportal-kinderwunsch.de/kiwu/finanzielle-foerderung/krankenkasse.

[9] vgl. https://www.aok.de/rh-vertriebsportal/_Resources/Persistent/f/a/6/7/fa672fbe55d76989323476207d610873720e1524/PK_Kuenstl-Befruchtung_A4.pdf.

[10] vgl. https://www.familienplanung.de/kosten-fruchtbarkeitsbehandlung/#c1379.

[11] https://www.informationsportal-kinderwunsch.de/kiwu/finanzielle-foerderung/krankenkasse.

[12] https://www.privat-patienten.de/beim-arzt/erstattet-die-pkv-die-kosten-fuer-eine-kuenstliche-befruchtung/.