Wer ist in der gesetzlichen Unfallversicherung versichert?

Die gesetzliche Unfallversicherung:

Bei Unfällen, die sich im beruflichen Umfeld ereignen, fragen sich viele: Welche Ansprüche habe ich? Wer übernimmt meine Kosten? Sollte ich eine private Versicherung abschließen? Und vor allem: In welcher Höhe erhalte ich welche Leistungen?

Was ist ein Unfall?

Zunächst stellt sich die Frage: Wie definiert sich ein Unfall? Denn der juristische Begriff weicht von der Definition ab, die ein verständiger Bürger vielleicht im Kopf hat. Ein Unfall ist ein zeitlich begrenztes, von außen auf den Körper einwirkendes Ereignis, welches zu einem Gesundheitsschaden oder zum Tod führt.[1] Rechtsgrundlage ist der § 8 I SGB VII.

Wer und was ist alles versichert?

Die gesetzliche Unfallversicherung ist eine der fünf Säulen der Sozialversicherung und reiht sich neben der gesetzlichen Krankenversicherung, Rentenversicherung, Arbeitslosenversicherung und Pflegeversicherung ein. Geregelt ist die Unfallversicherung im Sozialgesetzbuch 7 (SGB VII).

Zum versicherten Personenkreis gehören Beschäftigte, Studierende und Auszubildende, Kinder und Schüler, Landwirte, ehrenamtlich Tätige (nur unter den gesetzlichen Voraussetzungen sowie bestimmte weitere Personengruppen. Der Versicherungsschutz richtet sich im Einzelnen nach §§ 2 ff. SGB VII. Selbstständige sind grundsätzlich nicht automatisch versichert; für bestimmte Selbstständige besteht jedoch die Möglichkeit einer freiwilligen Versicherung nach § 6 SGB VII.

Versichert sind Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten, Wegunfälle und mittelbare Folgen dieser Ereignisse. Arbeitsunfälle sind die Unfälle, die versicherte Personen infolge der versicherten Tätigkeit erleiden.[2] Wegunfälle sind eine Unterform des Arbeitsunfalls und beschreiben alle Unfälle, die sich auf direktem Weg zum Arbeitsplatz oder zur Ausbildungsstätte ereignen. [3] Berufskrankheiten sind Erkrankungen, die Versicherte durch ihre berufliche Tätigkeit erleiden und die in der Berufskrankheiten-Verordnung (BKV) aufgeführt sind.[4] Einzelheiten zu den bestimmten Unfällen lassen sich den §§ 8 ff. SGB VII entnehmen.

Auch Beschäftigte im Homeoffice sind versichert. Grundsätzlich gilt: Der Versicherungsschutz im Homeoffice schließt alle Tätigkeiten ein, die im Zusammenhang mit der beruflichen Tätigkeit stehen. Auch Wege innerhalb der Wohnung, die unmittelbar dem Beruf dienen (beispielsweise der Gang zum Drucker) sind mitversichert. [5]

Auch der erstmalige Gang morgens vom Bett zum Schreibtisch, in die Küche oder der Gang auf die Toilette sind in der Unfallversicherung mitversichert.[6]

Was tun, wenn man einen Unfall hatte?

Wenn Sie einen Unfall hatten, sollten Sie so schnell wie möglich einen Arzt aufsuchen. Hierbei kann nicht irgendein Arzt Ihrer Wahl tätig werden, sondern Sie müssen sich speziell an einen Durchgangsarzt (D-Arzt) wenden (dies sind meist Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie) und angeben, dass es sich um einen Arbeits- oder Wegunfall handelt. Bei Verletzungen der Augen, Zähne oder des HNO-Bereichs können Sie auch direkt zu einem entsprechenden Facharzt gehen.

Es ist auch wichtig, sich bei der Meldung Ihres Unfalls an Fristen zu halten. Melden Sie den Unfall so schnell wie möglich Ihrem Vorgesetzten, da längeres Zögern die Beweislast für Sie erschwert. Ihr Arbeitgeber muss den Unfall dem Unfallversicherungsträger melden, wenn Sie mehr als drei Tage arbeitsunfähig sind. Auch wenn die reine Unfallmeldung spät erfolgt, können Ansprüche noch bestehen. Für Ansprüche auf Sozialleistungen gilt grundsätzlich die vierjährige Verjährungsfrist des § 45 SGB I. Ob und ab wann sie im Einzelfall läuft, hängt vom konkreten Anspruch ab. Eine verspätete Unfallanzeige führt nicht automatisch zum Verlust des Versicherungsschutzes, kann die spätere Aufklärung des Unfallhergangs jedoch erschweren.

Welche Leistungen erhält man im Versicherungsfall?

Die einzelnen Leistungen lassen sich im Groben unterteilen in Geldleistungen und Leistungen zur Wiederherstellung des arbeitsfähigen Zustands. Einen groben Überblick zu den einzelnen Leistungen findet man in § 26 SGB VII.

Geldleistungen, die in §§ 45 ff. SGB VII geregelt sind, werden erbracht, wenn Versicherte aufgrund des Versicherungsfalls arbeitsunfähig sind, aufgrund der Heilbehandlung die ganztägige Erwerbstätigkeit nicht ausüben können oder wenn sie vor der Arbeitsunfähigkeit/Heilbehandlung Anspruch auf eine der in § 45 I Nr. 2 SGB VII genannten Leistungen hatten. Gezahlt wird ab dem ersten Tag der Arbeitsunfähigkeit/Heilbehandlung, wobei beachtet werden muss, dass grundsätzlich der Arbeitgeber sechs Wochen lang den vollen Lohn zahlt. Die Leistung endet am letzten Tag der Arbeitsunfähigkeit oder an dem Tag, der dem Tag vorausgeht, bei dem ein Anspruch auf Übergangsgeld entsteht.

Die Zahlung erfolgt ein Leben lang und endet erst, wenn die MdE unter 20% sinkt (bei der Landwirtschaft muss die MdE unter 30% sinken).[7]

Wie hoch sind die Geldleistungen im Versicherungsfall? (§ 47 SGB VII):

Bei den Geldleistungen wird zwischen Verletztengeld, Übergangsgeld, Rente und Pflegegeld unterschieden.

Das Verletztengeld erhält man in der Zeit, in der man arbeitsunfähig ist und sich in medizinischer Heilbehandlung befindet. Es berechnet sich aus dem Gesamtbetrag des regelmäßigen Arbeitsentgelts und des Arbeitseinkommens und beträgt 80% vom regelmäßigen Bruttoentgelt. Hierbei darf es das Nettoentgelt nicht überschreiten. Davon abgezogen werden noch Beitragsanteile zur Renten- und Arbeitslosenversicherung, die man auch bei Bezug der Leistung automatisch weiterzahlt. Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung übernimmt die Unfallversicherung vollkommen. Hat man als Versicherter Kinder, die man betreuen muss, so ist es auch möglich, sogenanntes „Kinderpflege-Verletztengeld“ zu erhalten. Voraussetzung dafür ist, dass der berufstätige Elternteil, der zur Betreuung/Pflege daheimbleibt, ärztlich attestiert von der Arbeit fernbleiben muss. Zudem darf im Haushalt kein weiteres Familienmitglied leben, welches das Kind betreuen könnte und das Kind darf das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet haben.

Der Anspruch auf Verletztengeld endet unter bestimmten Voraussetzungen spätestens mit Ablauf der 78. Woche, jedoch nicht vor dem Ende einer stationären Behandlung.

Endet der Anspruch auf Verletztengeld, weil die medizinische Behandlung weitgehend abgeschlossen ist, so folgt der Anspruch auf Übergangsgeld. Dies erhält man, wenn man an einer berufsfördernden Maßnahme bzw. Maßnahme zur beruflichen Rehabilitation teilnimmt. Das Übergangsgeld soll das fehlende Einkommen ausgleichen und die Bereitschaft zur Teilnahme an einer berufsfördernden Maßnahme fördern.[8] Berechnet wird nach den Einkommensverhältnissen vor der Arbeitsunfähigkeit und nach den Familienverhältnissen. Bei Versicherten mit einem Kind beträgt das Übergangsgeld 75%, ansonsten liegt der Wert bei 68%. Wird die Maßnahme vorzeitig abgebrochen oder es tritt im Anschluss an die Maßnahme Arbeitslosigkeit auf, so soll das Übergangsgeld für einen begrenzten Zeitraum weitergezahlt werden.[9]

Sind alle Heilbehandlungen ausgeschöpft und 26 Wochen nach dem Unfall ist die Erwerbsfähigkeit noch nicht vollständig wiederhergestellt, so zahlt die Unfallversicherung eine Rente. Entscheidend für die Höhe der Rente ist der Grad der Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE), der mindestens 20% betragen muss und der Jahresarbeitsverdienst (JAV). Die MdE fragt danach, wie sehr das körperliche und geistige Leistungsvermögen die Arbeitsmöglichkeit einschränkt, während beim JAV das Arbeitsentgelt und das Arbeitseinkommen der letzten 12 Monate betrachtet wird. Liegen mehrere Versicherungsfälle vor, so wird die MdE für jeden Versicherungsfall gesondert festgestellt. An der Stelle der Rente kann auch eine einmalige Abfindung erfolgen, die in zwei möglichen Szenarien gezahlt wird. Ist zu erwarten, dass höchstens für einen Zeitraum von 3 Jahren gezahlt werden muss, so kann die Abfindung einmalig erfolgen. Besteht auch nach den drei Jahren ein Anspruch auf Rente, so kann eine erneute Prüfung vorgenommen werden. Bessern sich die Folgen des Versicherungsfalls in Zukunft nicht, wird eine Rente auf unbestimmte Zeit (Dauerrente) gewährt. Der Versicherte muss einen Antrag auf Abfindung stellen. Bei einer MdE unter 40% erfolgt eine endgültige Abfindung, während bei einer MdE von 40% oder darüber die Rente nur bis zur Hälfte und nur bis zu einem Zeitraum von 10 Jahren abgefunden werden kann. Bei einem vollständigen Verlust der Erwerbsfähigkeit wird eine Vollrente in Höhe von 2/3 des vor dem Unfall erzielten Arbeitsverdienstes gezahlt; bei teilweiser Minderung wird eine wird eine entsprechende Teilrente berechnet.

Beim Pflegegeld beziehungsweise bei der Heimpflege erfolgt eine Zahlung für die Versicherten, die in einem erheblichen Umfang fremde Hilfe benötigen. Das Geld soll die Bezahlung von medizinischem Personal und Hilfsmitteln, je nach Bedarf, sicherstellen. Der Umfang richtet sich nach dem Gesundheitsschaden und dem dadurch bedingten Umfang der notwendigen Hilfe.

Was ist besser? Private oder gesetzliche Unfallversicherung?

Die gesetzliche Unfallversicherung greift, wie oben bereits erwähnt, nur bei Unfällen, die im Bereich des beruflichen Kontexts erfolgen. Jedoch sind nur rund 30% der Unfälle Berufsunfälle.[10] Bei Unfällen in der Freizeit oder zuhause greift der gesetzliche Unfallschutz nicht, wodurch sich viele zu Recht fragen, ob sie eine zusätzliche private Unfallversicherung abschließen müssen. Um einen Überblick über die Unterschiede zu haben, hilft ein tabellarischer Vergleich.

Was passiert, wenn ich am Arbeitsplatz durch Kollegen oder Vorgesetzte geschädigt werde? Kann ich Schadensersatzansprüche direkt gegen den Schädiger geltend machen? Und wenn nicht: Übernimmt es meine Unfallversicherung?

Grundsätzlich gilt im Zivilrecht: Wer vorsätzlich oder fahrlässig das Leben, den Körper, die Gesundheit, die Freiheit, das Eigentum oder ein sonstiges Recht eines anderen widerrechtlich verletzt, ist dem anderen zum Ersatz des daraus entstehenden Schadens verpflichtet (§ 823 Abs. 1 BGB). Dieser Paragraph fängt alle Haftungen für Schäden auf, für die der Schuldner nicht bereits aus einer vertraglichen Pflicht haften muss. Nach diesem Grundsatz müsste auch der Kollege, der Sie fahrlässig verletzt, Schadensersatz und Schmerzensgeld zahlen, da zwischen Ihnen keine vertragliche Grundlage besteht. Jedoch gibt es zwei Ausnahmen von diesem Grundsatz: §§ 104, 105 SGB VII, die als Haftungsprivilegierung für Personenschäden (nicht Sachschäden) fungieren. Der Unternehmer (§ 104 SGB VII) bzw. die Arbeitnehmer und Arbeitgeber (§ 105 SGB VII) haften nur für Schäden, wenn sie vorsätzlich oder auf einem nach § 8 Abs. 2 Nr. 1-4 SGB VII versicherten Weg herbeigeführt wurden. Für den Vorsatz (Wissen und Wollen) genügt es nicht, dass sich der Vorsatz auf die Verletzungshandlung bezieht, sondern dieser muss sich auch auf den Verletzungserfolg (Personenschaden) beziehen.[11] Erst wenn eine vorsätzliche Schädigung vorliegt oder diese auf einem der in § 8 Abs. 2 Nr. 1-4 SGB VII genannten Wege herbeigeführt wird, kann der Anspruch auch gegen den Schädiger geltend gemacht werden. In allen anderen Fällen übernimmt die Unfallversicherung. Jedoch: Die gesetzliche Unfallversicherung zahlt kein Schmerzensgeld!

[1] https://www.versicherungsmagazin.de/lexikon/unfall-1946907.html

[2] https://www.dguv.de/de/versicherung/arbeitsunfaelle/index.jsp

[3] https://www.bavariadirekt.de/magazin/wegeunfall/

[4] https://www.bmas.de/DE/Soziales/Gesetzliche-Unfallversicherung/Berufskrankheiten/berufskrankheiten-art.html

[5] https://www.bmas.de/DE/Soziales/Gesetzliche-Unfallversicherung/Fragen-und-Antworten/faq-gesetzliche-unfallversicherung.html

[6] https://www.rak-sh.de/rechtstipp/arbeitsunfall-im-homeoffice-gilt-der-gesetzliche-versicherungsschutz/

[7] https://finanzportal24.de/wiki/unfallrente/

[8] https://dguv.de/de/reha_leistung/geldleistungen/uebergangsgeld/index.jsp

[10] https://www.check24.de/unfallversicherung/gesetzliche-vs-private-unfallversicherung/

[11] : LArbG Nürnberg, Urteil vom 20.12.2022 – 7 Sa 243/22