Sozialhilfe bei Leistungsverweigerung der privaten Krankenversicherung?

Können Leistungen der Sozialhilfe in Anspruch genommen werden, wenn die private Krankenversicherung nicht zahlt?

Grundsätzlich ist die private Krankenversicherung vorrangig verpflichtet, medizinisch notwendige Behandlungen und Medikamente im Rahmen des Versicherungsvertrags zu erstatten. Das Sozialamt ist wegen des Nachrangs der Sozialhilfe nicht automatisch Leistungsträger.

Etwas anderes gilt in einer akuten, dringlichen Versorgungslage. Hier kann eine Überbrückungsleistung nach § 48 SGB XII in Betracht kommen, wenn die PKV die Leistung rechtswidrig ablehnt, die betroffene Person die Kosten nicht vorfinanzieren kann und anderweitige Absicherung nicht rechtzeitig verfügbar ist.

Beispielskonstellation

Eine privat krankenversicherte Person benötigt dringend ambulante medizinische Behandlungen und Medikamente, etwa im Zusammenhang mit einer chronischen Erkrankung wie Diabetes. Die private Krankenversicherung verweigert jedoch die Übernahme der Kosten. Die betroffene Person verfügt nicht über ausreichende Mittel, um die Behandlungs- und Apothekenkosten vorzufinanzieren.

Vorrang der privaten Krankenversicherung

In der privaten Krankheitskostenversicherung besteht grundsätzlich ein vertraglicher Erstattungsanspruch für medizinisch notwendige Heilbehandlung. Der Versicherungsfall ist regelmäßig als „medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit“ definiert.

Eine medizinische Behandlung ist erforderlich, wenn sie nach objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zur Heilung, zur Verhütung einer Verschlimmerung oder zur Linderung von Beschwerden einer Krankheit notwendig ist. Eine nicht ganz unerhebliche Störung körperlicher oder geistiger Funktionen begründet dabei die Notwendigkeit einer Heilbehandlung (BGH, Urteil vom 25. Februar 2015 – IV ZR 214/14; vgl. auch BGH, Urteil vom 22. Oktober 2014 – IV ZR 353/14).

Bei Diabetes handelt es sich regelmäßig um eine ernste, behandlungsbedürftige chronische Erkrankung.

Widerspruch gegen die PKV

Die Ablehnung der privaten Krankenversicherung ist zunächst mit Widerspruch beziehungsweise, mit einer förmlichen Beschwerde anzufechten. Die Versicherung muss die Ablehnung begründen.

Der BGH betont, dass der Versicherer nur „im vereinbarten Umfang“ nach § 192 Abs. 1 VVG leisten muss; zugleich sind die Tarifbedingungen aber vertragsauslegend auszulegen (BGH, Urteil vom 13. Juli 2016 – IV ZR 292/14).

Nachrang der Sozialhilfe

Sozialhilfe ist grundsätzlich nachrangig. Nach § 2 Abs. 1 SGB XII erhält Sozialhilfe nur, wer den erforderlichen Lebensunterhalt nicht aus eigenen Mitteln und Kräften, insbesondere aus Einkommen und Vermögen, beschaffen kann oder wer die erforderliche Hilfe nicht von anderen, insbesondere von Angehörigen oder Trägern anderer Sozialleistungen, erhält.

Das Bundessozialgericht stellt deshalb klar, dass eine Sozialhilfegewährung voraussetzt, dass der sozialhilferechtliche Bedarf nicht anderweitig gedeckt ist oder gedeckt werden kann (BSG, Urteil vom 12. Dezember 2023 – B 8 SO 7/22 R).

Hilfe bei Krankheit nach § 48 SGB XII

Die Hilfe bei Krankheit ist in § 48 Satz 1 SGB XII geregelt. Danach werden Leistungen zur Krankenbehandlung erbracht, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Hilfen entsprechen nach § 52 Abs. 1 SGB XII grundsätzlich den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung.

Das Bundessozialgericht hat in einem Fall der Grundsicherung im Alter entschieden, dass nicht versicherte Leistungsberechtigte grundsätzlich über die sogenannte Quasiversicherung behandelt werden: Eine gesetzliche Krankenkasse erbringt die Behandlung, der Sozialhilfeträger erstattet die Kosten. Eine unmittelbare Leistung des Sozialhilfeträgers nach § 48 SGB XII kommt erst in Betracht, wenn die Krankenkasse die Behandlung oder die Ausstellung der Gesundheitskarte ablehnt (BSG, Urteil vom 5. September 2019 – B 8 SO 15/18 R).

Die Sozialhilfe greift damit erst, wenn die eigentlich zuständige Absicherung nicht funktioniert. Bei einer privat versicherten Person ist die Vergleichslage allerdings nicht die Quasiversicherung über eine gesetzliche Krankenkasse, sondern der bestehende PKV-Vertrag. Entscheidend ist daher, ob die PKV-Leistungspflicht tatsächlich fehlt oder ob sie nur bestritten, verzögert oder rechtswidrig verweigert wird.

Überbrückungsleistung bei akuter Notlage

Wenn die private Krankenversicherung eine notwendige Leistung ablehnt, die betroffene Person die Kosten nicht vorstrecken kann und eine Behandlung ohne die Leistung nicht zumutbar oder gesundheitlich gefährlich wäre, kann eine Überbrückungsleistung nach § 48 SGB XII geboten sein. Das Sozialamt darf die betroffene Person nicht auf ein gerichtliches Verfahren gegen die Versicherung verweisen, wenn dadurch eine dringend erforderliche Behandlung unmöglich würde oder unzumutbar verzögert würde.

Das BSG hat im Zusammenhang mit einer akuten Krankheit ausdrücklich anerkannt, dass jedenfalls eine Überbrückungsleistung in Form der Hilfe bei Krankheit nach § 48 SGB XII in Betracht kommt (BSG, Urteil vom 13. Juli 2023 – B 8 SO 11/22 R).

Einkommen, Vermögen und Zumutbarkeit

Auch bei einer Hilfe zur Gesundheit muss geprüft werden, ob die betroffene Person die Kosten aus Einkommen und Vermögen aufbringen kann. Nach § 19 Abs. 3 SGB XII werden Hilfen zur Gesundheit geleistet, soweit die Aufbringung der Mittel aus Einkommen und Vermögen nicht zuzumuten ist.

Daher sind Rente, sonstige Einnahmen, Erspartes, Wertpapiere, Immobilien und gegebenenfalls Ansprüche gegen Dritte zu berücksichtigen. Schon ein geringer Freibetrag bleibt grundsätzlich geschützt; darüber hinaus kann Vermögen grundsätzlich einzusetzen sein. Fehlt es an ausreichenden Mitteln, spricht dies für die Bedürftigkeit.

Regress des Sozialamts

Selbst wenn das Sozialamt vorleistet, bedeutet dies nicht zwingend, dass die private Krankenversicherung endgültig von der Kostentragung freigestellt wird. Sofern die PKV rechtswidrig ablehnt, kann der Sozialhilfeträger im Wege des Regresses prüfen, ob er die aufgewendeten Kosten von der Versicherung ersetzt verlangen kann.

Zusammenfassung

Ein Anspruch gegen das Sozialamt besteht nicht automatisch, nur weil die private Krankenversicherung eine Leistung ablehnt. Wegen des Nachrangs der Sozialhilfe bleibt die PKV grundsätzlich erste Adressatin.

Besteht jedoch eine dringend erforderliche Behandlung, kann die betroffene Person die Kosten nicht vorfinanzieren und die PKV erfüllt ihre voraussichtlich bestehende Leistungspflicht nicht rechtzeitig, kommt eine überbrückende Hilfe bei Krankheit nach § 48 SGB XII in Betracht. Das Sozialamt sollte in dieser Konstellation zumindest vorläufig leisten und den Streit mit der PKV über den Regress klären.